“丛某宏在中荷人寿辽宁分公司处为胡某英投保了一款重疾险，合同中约定身故后给付等值于保险金额的身故保险金。投保一年后，胡某英因急性心力衰竭不幸病故，申请理赔时中荷人寿以投保前胡某英曾查出“血小板减少”为由拒赔，对此法院会如何判决？”

投保了重疾险，合同中约定身故后给付等值于重疾保险金额的身故保险金。

然而，患者不幸病故后，受益人向保险公司申请赔付身故保险金，却遭到对方拒赔。

(资料图)

保险公司的拒赔理由能否得到法院支持？对于这场保险理赔纠纷，法院会如何判决？

01

投保20万重疾险

日前，沈阳市中级法院公布一则保险合同纠纷二审判决书，将中荷人寿和一保险客户之间的理赔纠纷公布于众。

从判决书来看，2016年4月，丛某宏在中荷人寿辽宁分公司处，为胡某英投保了一款中荷人寿的重疾险，这款产品还附加了一款住院费用医疗险。

据悉，这款重疾险的保险金额为20万元；附加医疗险中包含住院病房费保险金每日限额150元、住院手术费每次限额5000元、住院医疗费每次限额7500元。

虽然是款重疾险，但对身故也有保障作用。保险合同约定，在合同有效期内，若被保险人身故，则给付等值于保险金额的身故保险金。

也就是说，身故后也能领到等值于重疾险保险金额的20万元身故保险金。

丛某宏投保这款产品时，选择的身故保险金受益人为丛某博。

另外，丛某宏在投保时声明授权中荷人寿向任何医生、医院、诊所、保险公司或组织查阅投保人和被保险人胡某英的资料或证明文件。

02

身故后遭到拒赔

投保一年后，被保险人胡某英不幸染病。2017年4月19日，胡某英住院治疗，初步诊断为重症肺炎；急性心肌梗死；急性心力衰竭等多种病症。

三天后，胡某英不幸病故，其死亡医学证明显示，直接死亡原因为急性心力衰竭。

住院期间，花费医疗费约3.78万元，医保统筹支付后，个人支付2.45万元。

事后，受益人丛某博于2021年4月向中荷人寿申请理赔，同时其出具声明称，只申请办理主险理赔金，放弃其他附加险种。

在申请理赔过程中，中荷人寿调查就诊记录后，认为投保前一个星期胡某英曾在医院查出“血小板减少”，因此拒绝向丛某博支付理赔款。

从中荷人寿出具的《理赔通知书》得知，其认为投保人故意隐瞒事实，未履行如实告知义务，影响了公司是否同意承保的决定权，所以其有权解除保险合同，并不退保费。

同时，对于保险合同解除前发生的保险事故，中荷人寿也称不承担给付保险金的责任。

中荷人寿拒赔的行为，丛某博认为侵犯了自己的合法权益，两者随即引发理赔纠纷，丛某博将中荷人寿辽宁分公司告上了法庭。

03

法院判赔20万保金

该案历经两次审理。一审时，法院对中荷人寿和投保客户订立的合同予以确认，认为双方均应依合同履行权利义务。

一审法院表示，保险公司向投保人或被保险人询问被保险人的相关情况，是保险公司在与投保人订立保险合同时的权利，最终是否为被保险人承保，决定权也在保险公司。

首先，针对中荷人寿拒赔通知书中提及的“告知义务”，一审法院指出，按有关法律规定，投保人的告知义务限于保险公司询问的范围和内容。对询问范围及内容有争议的，保险公司负有举证责任。

结合前文，丛某宏投保时，已声明授权中荷人寿向任何医疗机构查阅被保险人的资料。

对此，法院称中荷人寿有能力排除胡某英不符合承保条件的情况，但未尽审慎注意义务而直接和客户签订保险合同，不排除中荷人寿主观上有放任投保人不履行如实告知义务的情形。

其次，关于中荷人寿以“血小板减少”为由拒赔的问题，一审法院表示，中荷人寿理赔时调查得知胡某英验血时存在血小板减少的症状，但血小板减少与此次发生的保险事故——急性心力衰竭没有直接因果关系，因此，被保险人并无隐瞒疾病的故意或重大过失。

此外，中荷人寿还提出丛某博的诉讼请求已超过诉讼时效，对此一审法院也没有支持，原因是有关法律规定，人寿保险的被保险人或受益人向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间是5年。而本诉讼未超过这一期限。

综上，一审法院判决：中荷人寿辽宁分公司向丛某博一次性给付胡某英的身故保险金20万元。

一审判决落地后，中荷人寿辽宁分公司不服判，并提起上诉。二审法院经过审理认为，中荷人寿的上诉请求不能成立，于是判决：驳回上诉，维持原判。